Cubre bocas: el efectivo escudo


contra la muerte por Covid-19


Texto: Monica Gandhi, MD, MPH,

 y George W. Rutherford, MD

La prestigiada revista The New England Journal of Medicine da a conocer su investigación sobre la importancia de este aditamento

El 29 de octubre, en la prestigiada revista de circulación internacional The New England Journal of Medicine (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2026913), es presentada una verdadera noticia que ha pasado desapercibida por la prensa internacional, que a estas alturas de la enorme tragedia que ha ocasionado la pandemia del COVID-19, significa una verdadera esperanza para sobrevivir en esta larga noche, hasta en tanto no tengamos la vacuna. A continuación, el artículo íntegro.

A medida que el SARS-CoV-2 continúa su propagación global, es posible que uno de los pilares del control de la pandemia de Covid-19, el enmascaramiento facial universal, pueda ayudar a reducir la gravedad de la enfermedad y garantizar que una mayor proporción de nuevas infecciones sean asintomáticas. Si se confirma esta hipótesis, el enmascaramiento universal podría convertirse en una forma de “variolación” que generaría inmunidad y, por lo tanto, ralentizaría la propagación del virus en los Estados Unidos y en otros lugares, mientras esperamos una vacuna.

Una razón importante para el enmascaramiento facial en toda la población se hizo evidente en marzo, cuando comenzaron a circular informes que describían las altas tasas de diseminación viral del SARS-CoV-2 por la nariz y la boca de los pacientes que eran presintomáticos o asintomáticos, tasas de diseminación equivalentes a las de los pacientes sintomáticos. 1 El enmascaramiento facial universal parecía ser una forma posible de prevenir la transmisión de personas infectadas asintomáticas. Por lo tanto, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomendaron el 3 de abril que el público usara cubre bocas de tela en áreas con altas tasas de transmisión comunitaria, una recomendación que se ha seguido de manera desigual en los Estados Unidos.

La evidencia pasada relacionada con otros virus respiratorios indica que el enmascaramiento facial también puede proteger al usuario de la infección, al bloquear la entrada de partículas virales en la nariz y la boca. 2 Las investigaciones epidemiológicas realizadas en todo el mundo, especialmente en países asiáticos que se acostumbraron al uso de las mascarillas faciales de toda la población durante la pandemia de SARS de 2003, han sugerido que existe una fuerte relación entre el enmascaramiento público y el control de la pandemia. Datos recientes de Boston demuestran que las infecciones por SARS-CoV-2 disminuyeron entre los trabajadores de la salud después de que se implementó el enmascaramiento universal en los hospitales municipales a fines de marzo.

El SARS-CoV-2 tiene la capacidad proteica de causar innumerables manifestaciones clínicas, que van desde una ausencia total de síntomas hasta neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte. Los datos virológicos, epidemiológicos y ecológicos recientes han llevado a la hipótesis de que el enmascaramiento facial también puede reducir la gravedad de la enfermedad entre las personas que se infectan. 3Esta posibilidad es consistente con una teoría de larga data de la patogénesis viral, que sostiene que la gravedad de la enfermedad es proporcional al inóculo viral recibido.

Desde 1938, los investigadores han explorado, principalmente en modelos animales, el concepto de dosis letal de un virus, o la dosis a la que muere el 50% de los huéspedes expuestos (LD50). En las infecciones virales en las que la respuesta inmunitaria del huésped juega un papel predominante en la patogenia viral, como el SARS-CoV-2, las dosis altas de inóculo viral pueden abrumar y desregular las defensas inmunitarias innatas, aumentando la gravedad de la enfermedad. De hecho, la inmunopatología de regulación a la baja es un mecanismo por el cual la dexametasona mejora los resultados en la infección grave por Covid-19. Como prueba del concepto de inóculos virales que influyen en las manifestaciones de la enfermedad, las dosis más altas de virus administrado provocaron manifestaciones más graves de Covid-19 en un modelo de hámster sirio de infección por SARS-CoV-2.4

Si el inóculo viral es importante para determinar la gravedad de la infección por SARS-CoV-2, una razón hipotética adicional para usar mascarillas faciales sería reducir el inóculo viral al que está expuesto el usuario y el impacto clínico posterior de la enfermedad. Dado que las mascarillas pueden filtrar algunas gotitas que contienen virus (con la capacidad de filtrado determinada por el tipo de mascarilla),  la mascarilla podría reducir el inóculo que inhala una persona expuesta. Si esta teoría se corrobora, el enmascaramiento poblacional, con cualquier tipo de máscara que aumente la aceptabilidad y adherencia, podría contribuir a aumentar la proporción de infecciones por SARS-CoV-2 que son asintomáticas. El CDC (Centro de Control y Prevención de Enfermedades, por sus siglas en inglés), estimó que la tasa típica de infección asintomática con SARS-CoV-2 era del 40% a mediados de julio, pero se informa que las tasas de infección asintomática son superiores al 80% en entornos con enmascaramiento facial universal, lo que proporciona evidencia observacional de esta hipótesis. A los países que han adoptado el enmascaramiento de toda la población les ha ido mejor en términos de tasas de enfermedades graves relacionadas con Covid y muerte, lo que, en entornos con pruebas limitadas, sugiere un cambio de infecciones sintomáticas a asintomáticas. Otro experimento en el modelo de hámster sirio simuló el enmascaramiento quirúrgico de los animales y mostró que con el enmascaramiento simulado, los hámsteres tenían menos probabilidades de infectarse, y si se infectaban, eran asintomáticos o tenían síntomas más leves que los hámsteres sin máscara.

La forma más obvia de evitar que la sociedad sufra los efectos devastadores del Covid-19 es promover medidas para reducir tanto la transmisión como la gravedad de la enfermedad. Pero el SARS-CoV-2 es altamente transmisible, no se puede contener solo con la vigilancia basada en los síntomas, y está resultando difícil de erradicar, incluso en regiones que implementaron estrictas medidas de control iniciales. Los esfuerzos para aumentar las pruebas y la contención en los Estados Unidos han sido continuos y han tenido un éxito variable, debido en parte al reciente aumento de la demanda de pruebas.

Las esperanzas de las vacunas se basan no solo en la prevención de infecciones: la mayoría de los ensayos de vacunas incluyen un resultado secundario de disminuir la gravedad de la enfermedad, ya que aumentar la proporción de casos en los que la enfermedad es leve o asintomática sería una victoria de salud pública.

El enmascaramiento universal parece reducir la tasa de nuevas infecciones; planteamos la hipótesis de que, al reducir el inóculo viral, también aumentaría la proporción de personas infectadas que permanecen asintomáticas. 3

En un brote en un crucero argentino cerrado, por ejemplo, donde los pasajeros recibieron mascarillas quirúrgicas y el personal con mascarillas N95, la tasa de infección asintomática fue del 81% (en comparación con el 20% en brotes anteriores de cruceros sin enmascaramiento universal). En dos brotes recientes en plantas procesadoras de alimentos de EE. UU., Donde todos los trabajadores recibieron máscaras todos los días y debían usarlas, la proporción de infecciones asintomáticas entre las más de 500 personas que se infectaron fue del 95%, con solo el 5% del brote que experimentó síntomas leves a moderados. Las tasas de letalidad en países con enmascaramiento obligatorio de toda la población se han mantenido bajas, incluso con resurgimientos de casos después de que se levantaron los cierres.

La variolación era un proceso mediante el cual las personas susceptibles a la viruela eran inoculadas con material extraído de una vesícula de una persona con viruela, con la intención de provocar una infección leve y la consiguiente inmunidad. La variolación se practicó solo hasta la introducción de la vacuna contra la variola, que finalmente erradicó la viruela. A pesar de las preocupaciones sobre la seguridad, la distribución mundial y la eventual aceptación, el mundo tiene grandes esperanzas de una vacuna contra el SARS-CoV-2 altamente eficaz y, a principios de septiembre, 34 vacunas candidatas estaban en evaluación clínica y cientos más en desarrollo.

Sin embargo, mientras esperamos los resultados de los ensayos de vacunas, cualquier medida de salud pública que pueda aumentar la proporción de infecciones asintomáticas por SARS-CoV-2 puede hacer que la infección sea menos mortal y aumentar la inmunidad de toda la población sin enfermedades graves ni muertes. La reinfección por SARS-CoV-2 parece ser poco común, a pesar de más de ocho meses de circulación en todo el mundo y como sugiere un modelo de macaco. La comunidad científica ha estado aclarando durante algún tiempo los componentes humorales y mediados por células de la respuesta inmune adaptativa al SARS-CoV-2 y la insuficiencia de los estudios de seroprevalencia basados en anticuerpos para estimar el nivel de células T y memoria B más duraderas. inmunidad celular al SARS-CoV-2. En las últimas semanas han surgido datos prometedores que sugieren que una fuerte inmunidad mediada por células resulta incluso de una infección leve o asintomática por SARS-CoV-2.5 por lo que cualquier estrategia de salud pública que pueda reducir la gravedad de la enfermedad debería aumentar también la inmunidad de toda la población.

Para probar nuestra hipótesis de que el enmascaramiento de toda la población es una de esas estrategias, necesitamos más estudios que comparen la tasa de infección asintomática en áreas con y sin enmascaramiento universal. Para probar la hipótesis de la variolación, necesitaremos más estudios que comparen la fuerza y la durabilidad de la inmunidad de células T específicas del SARS-CoV-2 entre personas con infección asintomática y aquellas con infección sintomática, así como una demostración de la desaceleración natural del SARS -CoV-2 se propaga en áreas con una alta proporción de infecciones asintomáticas.

En última instancia, combatir la pandemia implicará reducir tanto las tasas de transmisión como la gravedad de la enfermedad. La creciente evidencia sugiere que el enmascaramiento facial en toda la población podría beneficiar a ambos componentes de la respuesta.

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Los formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles en NEJM.org.

Este artículo fue publicado el 8 de septiembre de 2020 en NEJM.org.

afiliaciones de autor

Del Centro de Investigación del SIDA, División de VIH, Enfermedades Infecciosas y Medicina Global, Departamento de Medicina (MG), y División de Enfermedades Infecciosas y Epidemiología Global, Departamento de Epidemiología y Bioestadística (GWR), Universidad de California, San Francisco , San Francisco.